Médicaments à risque : un outil pour mieux les maîtriser
16/07/2021
Deux fiches de la toute nouvelle collection « Flash sécurité patient », éditées sous l’égide de la Haute Autorité de santé (HAS), viennent de paraître.
Le fait
Centrée sur les médicaments à risque, cette collection ambitionne de devenir un nouvel outil d’amélioration des pratiques des professionnels de santé, tant à l’hôpital qu’en ville.Ces deux fiches « Flash sécurité patient » concernent :
- « Médicament à risque : sous-estimer le risque, c’est risqué » ;
- « Accidents liés à un médicament à risque : qui dit potassium (KCl) dit vigilance maximale ».
Ce qu’il faut en retenir
Il est important de sécuriser l’utilisation des médicaments à risque :
- des erreurs les concernant peuvent avoir des conséquences catastrophiques ;
- il s’agit le plus souvent de médicaments à marge thérapeutique étroite ;
- 75 % des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) liés aux produits de santé sont dus à des médicaments à risque (définis par l’arrêté du 6 avril 2011 ), selon les signalements reçus par la HAS (sur la période de mars 2017 à décembre 2019).
En pratique
Deux fiches pour comprendre les causes de ces risques et mieux les prévenir.
> « Médicaments à risque : sous-estimer le risque, c’est risqué »
Une analyse détaillée de trois situations très différentes :
- un surdosage de tramadol chez un enfant hospitalisé en urgence ayant entraîné une détresse respiratoire ;
- l’administration (anesthésie générale pour coloscopie) par erreur d’un curare au lieu d’un antispasmodique (trimébutine) ayant conduit à un arrêt respiratoire qui a nécessité une réanimation ;
- un surdosage de méthotrexate dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) – un comprimé par jour au lieu d’une prise unique hebdomadaire – ayant conduit à un décès.
> « Accidents liés à un médicament à risque : qui dit potassium (KCl) dit vigilance maximale »
Une mise en avant de quatre événements ayant impliqué du chlorure de potassium (KCl) :
- perfusion trop rapide nécessitant des soins intensifs ;
- confusion entre des ampoules de glucose et de KCl ayant causé un décès ;
- administration inadaptée ayant causé un décès ;
- une hypokaliémie sévère due à une erreur de dosage de potassium oral.
Faire connaître ces outils et relayer l’information le plus largement possible : un rôle indispensable pour les pharmaciens.
Pour aller plus loin
La collection « Flash sécurité patient » rassemble des fiches conçues pour les professionnels de santé. Son objectif est de sensibiliser et d’alerter les professionnels sur un risque particulier. Chaque flash est élaboré à partir d’événements indésirables associés aux soins identifiés et sélectionnés dans les bases de retours d’expérience nationales des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS ) et/ou de l’accréditation des médecins.
