Le contentieux du contrôle technique de la sécurité sociale

En sus du contentieux disciplinaire, il existe aussi un contentieux du contrôle technique de la sécurité sociale, confié à des juridictions distinctes, appelées sections des assurances sociales.

Il est organisé par les articles L.145-4  et R.145-1  et suivants, ainsi que les articles R .752-18-6  et R.752-18-7  du code de la sécurité sociale (CSS).

Le décret n°2013-547 du 26 juin 2013  relatif à l’organisation et au fonctionnement des juridictions du contentieux du contrôle technique des professions de santé, modifié par le décret n° 2013-1292 du 27 décembre 2013 , a inséré, dans le CSS, des dispositions relatives à la procédure applicable devant les sections des assurances sociales des conseils de l’Ordre des pharmaciens. La circulaire n°DSS/2014/25 du 27 janvier 2014  vient préciser l’ensemble de ces dispositions.

Son champ de compétence et sa composition diffèrent des chambres de discipline

Les sections des assurances sociales, qui sont des juridictions administratives spécialisées, traitent des fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l’exercice de la profession relevés, à l’occasion des prestations servies à des assurés sociaux, à l’encontre des pharmaciens d’officine titulaires d’officine, des pharmaciens mutualistes, des pharmaciens salariés, des pharmaciens biologistes, des pharmaciens exerçant dans les établissements de soins.

Chaque section des assurances sociales comprend douze assesseurs (quatre titulaires et huit suppléants) :

• six assesseurs (deux titulaires et quatre suppléants) représentant la profession de la pharmacie,
• six assesseurs (deux titulaires et quatre suppléants) représentant les organismes d’assurance maladie, ces derniers étant nommés ou désignés parmi les pharmaciens-conseils des caisses d’assurance maladie.

En première instance, la plainte est traitée par la section des assurances sociales de l’un des Conseils régionaux de la section A ou des Conseils centraux des sections D, G, H et E de l’Ordre, selon le cas. La section des assurances sociales du Conseil régional de l’Ordre des pharmaciens est présidée par le président du tribunal administratif dans le ressort duquel se trouve le siège de ce Conseil régional ou un magistrat délégué par lui. Les sections des assurances sociales des Conseils centraux sont pour leur part présidées par le président du tribunal administratif de Paris ou un magistrat délégué par lui.

L’appel des décisions rendues en première instance est effectué devant la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre, présidée par le conseiller d’État, président de la chambre de discipline, dans un délai de deux mois à compter de leur notification.

Ses décisions sont susceptibles de faire l’objet d’un recours en cassation devant le Conseil d’État dans un délai de deux mois à compter de la réception de leur notification aux parties.

La procédure est précisée dans le code de la sécurité sociale

Depuis la parution du décret du 26 juin 2013, la procédure applicable aux sections des assurances sociales est détaillée dans le CSS. Il n’y a plus lieu de se référer aux dispositions applicables devant la chambre de discipline des conseils de l’Ordre des pharmaciens. La circulaire du 27 janvier 2014 précise que les sections des assurances sociales sont distinctes des chambres de disciplinaires qui sont régies par la quatrième partie du code de la santé publique et qui ont pour but de veiller au principe de moralité et de probité des professions de santé, à l’observation par leurs membres des devoirs professionnels ainsi que des règles édictées par le code de déontologie.

Certaines dispositions méritent d’être signalées :

1. Saisine des sections des assurances sociales
Le nouvel article R. 145-15 du CSS  énumère limitativement les personnes ou autorités habilitées à saisir les sections des assurances sociales des Conseils régionaux ou centraux de l’Ordre des pharmaciens :

• les organismes d'assurance maladie, les caisses de mutualité sociale agricole ou les autres organismes assureurs,
• les syndicats de pharmaciens ;
• les Conseils régionaux de la section A ou les Conseils centraux des sections D, G, E et H de l'Ordre des pharmaciens ;
• les directeurs généraux des agences régionales de santé ;
• en ce qui concerne le régime général, le médecin-conseil national, les médecins-conseils régionaux et les médecins-conseils chefs des services du contrôle médical ;
• en ce qui concerne le régime agricole, le médecin-conseil national et les médecins-conseils chefs de service des échelons départementaux ou pluridépartementaux du contrôle médical ;
• en ce qui concerne les autres régimes, les médecins-conseils responsables du service du contrôle médical d'une caisse ou d'un organisme de sécurité sociale.

2. Compétence des présidents pour statuer par ordonnance
Les présidents des sections des assurances sociales des conseils de l’Ordre des pharmaciens ont la possibilité de statuer par ordonnance dans certains domaines limitativement énumérés par l’article R. 145-20 du CSS .

3. Garanties d’impartialité des membres de la juridiction ou de la juridiction elle-même
Des dispositions relatives à la récusation d’un membre d’une section, à l’initiative de ce dernier ou à la demande de l’une des parties sont prévues aux articles R. 145-35 et R145-36  du CSS.
Les fonctions exercées par les pharmaciens membres de la section des assurances sociales du Conseil national sont incompatibles avec celles de membre d’une section des assurances sociales de première instance.

4. Présentation des plaintes, requêtes et mémoires
Le principe du contradictoire doit être respecté tout au long de la procédure. Les plaintes ou requêtes et copies des pièces les accompagnant doivent ainsi être notifiées aux parties par lettre recommandée avec accusé de réception [articles R. 145-25 et suivants du CSS ]. Le décret renvoie aux dispositions des articles R. 611-3  et R. 611-5  du code de justice administrative pour la communication des mémoires.

5. Pouvoirs d’instruction des sections des assurances sociales
Les sections des assurances sociales ont la possibilité de diligenter des expertises dans les conditions prévues par les articles R. 621-1 à R. 621-11  et R. 621-14  du code de justice administrative.

Une différence notable avec la matière disciplinaire figure à l’article R.145-19 du CSS , prévoyant le cas de la saisine directe par le requérant, de la section des assurances sociales du Conseil national, si la section des assurances sociales des conseils de 1ère instance ne s’est pas prononcée dans le délai d’un an à compter de la date de réception du dossier complet de la plainte. Dans ce cas, la section des assurances sociales du conseil de 1ère instance est dessaisie au profit de celle du Conseil national. 

Les sanctions encourues par le pharmacien

Les sections des assurances sociales prononcent soit une décision de relaxe, soit l’une des sanctions prévues à l’article R.145-2  du CSS.

Les sanctions susceptibles d'être prononcées par les sections des assurances sociales du Conseil régional et des Conseils centraux de la section D, G, H et E, du Conseil national de l'Ordre des pharmaciens sont :

• l'avertissement ;
• le blâme, avec ou sans publication ;
• l'interdiction temporaire ou permanente, avec ou sans sursis, de servir des prestations aux assurés sociaux.

Si, pour des faits commis dans les cinq ans qui suivent la sanction prononcée, assortie du sursis, la section des assurances sociales concernée prononce une nouvelle sanction d’interdiction de servir des prestations, elle peut alors décider de rendre exécutoire la première sanction et de cumuler sa durée avec celle de la nouvelle. Au-delà de ce délai de cinq ans, si le pharmacien poursuivi n’a pas commis de nouveaux faits, la partie assortie du sursis tombe en déchéance.

Des dispositions consacrent le principe de non cumul des sanctions prononcées par les chambres de discipline et les sections des assurances sociales des conseils de l’Ordre des pharmaciens, à l’occasion des mêmes faits. L’alinéa 6 de l’article R. 145-2  du CSS précise que, « si les juridictions compétentes prononcent des sanctions différentes, la sanction la plus forte peut être seule mise à exécution  ».

Dans le cas d'abus des prix de vente des médicaments et des fournitures ou des prix des examens de biologie médicale, les sections des assurances sociales peuvent également ordonner le remboursement du trop-perçu à l'assuré, même si elles ne prononcent aucune des sanctions prévues ci-dessus.