Informations sur les tests sérologiques dans la lutte contre le COVID-19

Avant toute chose, il est rappelé qu’à ce jour, les TROD ne peuvent pas être réalisés en officine, ceux-ci ne figurant pas dans l'arrêté du 1er août 2016 , qui fixe les tests qui ne constituent pas des examens de biologie médicale et peuvent être réalisés par d'autres professionnels. L’Ordre a saisi le Ministère des Solidarités et de la Santé pour être informé de l'évolution éventuelle des textes en vigueur.

Pour rappel, les tests sérologiques sont à distinguer des tests virologiques dits RT-PCR SARS-CoV-2 qui visent à détecter le génome viral dans l’organisme et sont réalisés à partir d’un prélèvement nasopharyngé à l’aide d’un écouvillon.

Les tests sérologiques de diagnostic du COVID-19, qu’ils soient automatisables ou de type TDR, sont des actes de biologie médicale, réalisés dans des laboratoires de biologie médicale conformément à la réglementation en vigueur.

Les tests sérologiques permettent, quant à eux, la mesure qualitative ou semi-quantitative de la production d’anticorps produits par l’organisme contre le virus. La sérologie peut être réalisée au moyen de tests automatisables (de type enzyme-linked immunosorbent assay [ELISA] par exemple) réalisés à partir d’une prise de sang ou de tests unitaires rapides réalisés à partir d’une goutte de sang prélevée au bout du doigt. Seuls les tests ELISA peuvent être qualitatifs ou semi-quantitatifs, les tests unitaires étant uniquement qualitatifs.

La HAS estime que dans l’état actuel des connaissances, compte tenu des incertitudes sur l’immunité, les tests sérologiques n’ont pas pour vocation l'identification des personnes protégées contre le virus. Ils fournissent des indications pour assurer la surveillance épidémiologique de la maladie et conforter la stratégie diagnostique, en complément du test virologique (par RT-PCR), qui reste le test de première intention pour le diagnostic de la phase aiguë du COVID-19 (voir avis de la HAS  publié le 2 mai dernier).

1/ Rapport de la HAS du 18 mai :

Après avoir défini les critères de performance exigibles pour les tests sérologiques COVID-19 et s’être prononcée sur la place des tests sérologiques de type ELISA dans la stratégie de prise en charge de la maladie Covid-19, la HAS a publié le 18 mai 2020 un rapport d'évaluation portant sur les tests sérologiques rapides unitaires qui donnent des résultats en quelques minutes. Ce rapport préconise d’utiliser ces tests dans certaines indications et d’élargir les lieux et circonstances de la réalisation de test.

La HAS précise que ces tests sont des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro (DMDIV), qui doivent être marqués CE selon les exigences de la directive. Il est toutefois rappelé que la Commission Européenne, dans ses recommandations du 15 avril 2020 sur les tests diagnostiques in vitro COVID-19 et leurs performances, indique que les Etats membres peuvent, à titre exceptionnel et dans l’intérêt de la protection de la santé, autoriser la commercialisation de tests ne disposant pas du marquage CE. La Commission Européenne a également recommandé de réaliser une validation additionnelle des performances cliniques. Dans cet esprit, et suite aux recommandations formulées par la HAS dans le cahier des charges, les tests sérologiques sont préalablement évalués par le Centre national de référence des virus des infections respiratoires (dont la grippe) avant tout achat/utilisation.

Elle indique également que les tests unitaires rapides peuvent être classés en trois catégories en fonction de leurs conditions de réalisation.

Il peut s’agir de :

• Tests Diagnostic Rapide (TDR) lorsqu’ils sont réalisés en laboratoire de biologie médicale (LBM)
• Tests Rapide d'Orientation Diagnostique (TROD) lorsqu’ils sont réalisés par d’autres professionnels
• Autotests : lorsque le prélèvement, la lecture et l’interprétation des résultats sont réalisés par l’individu lui-même. Ils peuvent être vendus en pharmacie (toutefois pour les autotests Covid-19, voir les recommandations de la HAS plus loin)

* Pour les TDR, la HAS préconise d’y recourir auprès des mêmes populations que les tests sérologiques automatisables (voir en ce sens avis du 2 mai ). La HAS rappelle qu’un TDR doit être réalisé sur prescription médicale et suivant les exigences de tout examen de biologie médicale conformément à la réglementation en vigueur, notamment en termes de rendu de résultats et de traçabilité.

* Les TROD pourraient être réalisés dans plus de lieux et par tout professionnel de santé (médecins, sages-femmes, infirmier(e)s, pharmaciens…) voire les membres formés de certaines associations qui pourraient les faire en cabinet médical, en officine, à domicile... (à l'instar des professionnels autorisés pour les TROD VHC/VIH).

La HAS recommande en revanche leur utilisation dans un champ plus restreint que les TDR et tests automatisables réalisés en LBM :

• pour les patients symptomatiques sans signes de gravité s’ils présentent des difficultés d’accès à un laboratoire de biologie médicale (en secteur rural isolé, populations marginalisées, grande précarité, migrants...)  :
  • diagnostic initial de patients symptomatiques sans signe de gravité suivis en ville si tableau clinique évocateur et test RT-PCR négatif ;
  • diagnostic de rattrapage chez des patients symptomatiques avec suspicion clinique sans signe de gravité mais n’ayant pas été en mesure de réaliser un test RT-PCR avant sept jours ;
  • diagnostic étiologique à distance chez des patients symptomatiques sans signe de gravité diagnostiqués cliniquement mais n’ayant pas fait l’objet d’une RT-PCR et ce depuis la mise en place de la phase 2 (à partir de la semaine 10 2020)
• pour les personnels soignants et d’hébergement collectif (orientation diagnostique de rattrapage, uniquement sur prescription médicale)
• pour les enquêtes séro-épidémiologiques dans le cadre de la surveillance épidémiologique (avec une traçabilité des résultats assurée dans le cadre du protocole de l’enquête).

En cas de résultat positif, le résultat du TROD devra toujours être confirmé par un test sérologique réalisé en laboratoire de biologie médicale.

Ainsi la HAS précise que le recours aux TROD doit être considéré avec prudence vis-à-vis du recours aux tests automatisables (ELISA) et aux TDR, compte tenu :

• de l’absence à ce jour d’évaluation formelle des performances cliniques sur sang total des TROD ;
• du manque de données à ce jour sur les performances des TROD en conditions réelles d’utilisation ;
• de l’absence de garantie de traçabilité des résultats ;
• de la nécessité d’une confirmation de l’orientation diagnostique par un test réalisé en LBM 

A noter que la formation des professionnels serait un pré-requis.

* Pour les autotests, leur recours pourrait également être envisagé en complément de l’offre de diagnostic existante mais la HAS considère leur utilisation dans le contexte actuel de COVID-19 comme encore prématurée à ce jour compte tenu notamment :

• de la difficulté d’interprétation de ces autotests par les utilisateurs ;
• de l’absence à ce jour d’évaluation formelle des performances cliniques de ces autotests ;
• de l’absence à ce jour de données sur les performances des autotests en conditions réelles d’utilisation. 

Enfin ces indications ont été émises, sous réserve de performances cliniques supérieures ou égales à celles définies par la HAS dans son cahier des charges (sensibilité de 90/95 % selon l’usage et spécificité de 98 %) après évaluation par le Centre national de référence « virus des infections respiratoires ».

La HAS précise qu’elle en actualisera les conclusions dès que de nouvelles connaissances scientifiques seront disponibles.

Pour en savoir plus, consulter le rapport de la HAS . 

2/ Arrêté du 20 mai 2020 sur les tests sérologiques

Un arrêté paru au Journal Officiel du 21 mai 2020 modifie l'arrêté du 23 mars 2020. Il encadre la mise sur le marché des dispositifs médicaux de diagnostic in vitro sérologiques et leur utilisation par les biologistes médicaux.

Ces tests doivent faire l’objet d’une procédure d'évaluation de performance spécifique.

Les personnes physiques ou morales se livrant à la fabrication, à la mise sur le marché, à la distribution, à l'importation de tels dispositifs doivent en faire la déclaration auprès de l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé selon le formulaire mis en ligne sur son site internet. Différents documents doivent être transmis en fonction de la présence d’un marquage CE ou non.

Ces dispositifs doivent être évalués par le Centre National de Référence, conformément au cahier des charges établi par la Haute Autorité de santé .

La liste des tests conformes aux standards fixés par la HAS est disponible sur le site du Ministère  des Solidarités et de la Santé. Les biologistes médicaux sont tenus d’utiliser uniquement  les tests figurant sur cette liste, au risque de sanctions administratives et disciplinaires.

Pour en savoir plus : Arrêté du 20 mai 2020  complétant l'arrêté du 23 mars 2020 prescrivant les mesures d'organisation et de fonctionnement du système de santé nécessaires pour faire face à l'épidémie de covid-19 dans le cadre de l'état d'urgence sanitaire

3/ Avis de la HAS sur remboursement des tests ELISA et TDR

La HAS s’est prononcée le 20 mai 2020 en faveur d’un remboursement par l’assurance maladie des tests sérologiques de type ELISA et TDR à la fiabilité établie par le CNR, et dans les indications décrites dans ses travaux des 2 et 18 mai derniers.

N’y sont abordés ni les TROD, dont le remboursement relève d’un autre dispositif réglementaire, ni les autotests, non recommandés par la HAS.

Pour en savoir plus : consulter le site de la HAS

Un décret du 27 mai 2020 prévoit la prise en charge à 100 % (jusqu'à la fin de l'état d'urgence sanitaire soit jusqu’au 10 juillet 2020 inclus) notamment pour :

• l'examen de détection du génome du SARS-CoV-2 par amplification génique inscrit à la nomenclature des actes de biologie médicale ;
• la réalisation d'un test sérologique pour la recherche des anticorps dirigés contre le SARS-CoV-2 inscrit à la nomenclature des actes de biologie médicale 

La liste des actes et prestations mentionnée à l'article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale a été modifiée par arrêté du 27 mai 2020 . Cet arrêté, dont l’entrée en vigueur est immédiate, précise les libellés et les cotations concernant les tests sérologiques de détection des anticorps dirigés contre le SARS-CoV-2. 

Sont ajoutés à la nomenclature des actes de biologie médicale les tests sérologiques ELISA 4719 et 4720 et les tests unitaires rapides 4721 et 4722.

Les actes sont remboursés jusqu'au 21 juin 2020 sans que le traitement des données administratives du test covid-19 ait été réalisé et présenté au remboursement (acte 9006).*

*L'article 2 de l'arrêté du 27 mai 2020 qui modifie la nomenclature des actes de biologie médicale précise que les résultats des tests ne sont pas à renseigner sur le SI-DEP. Il ne faut donc pas coter le forfait administratif 9006 pour ces tests.Après le 21 juin, le remboursement du test sera conditionné à ce renseignement dans le SI-DEP.