Médicaments à risque : un outil pour mieux les maîtriser

Le fait

Centrée sur les médicaments à risque, cette collection ambitionne de devenir un nouvel outil d’amélioration des pratiques des professionnels de santé, tant à l’hôpital qu’en ville.Ces deux fiches « Flash sécurité patient » concernent :

• « Médicament à risque : sous-estimer le risque, c’est risqué » ;
• « Accidents liés à un médicament à risque : qui dit potassium (KCl) dit vigilance maximale ».

Ce qu’il faut en retenir

Il est important de sécuriser l’utilisation des médicaments à risque : 

• des erreurs les concernant peuvent avoir des conséquences catastrophiques ;
• il s’agit le plus souvent de médicaments à marge thérapeutique étroite ;
• 75 % des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS) liés aux produits de santé sont dus à des médicaments à risque (définis par l’arrêté du 6 avril 2011 ), selon les signalements reçus par la HAS (sur la période de mars 2017 à décembre 2019).

En pratique

Deux fiches pour comprendre les causes de ces risques et mieux les prévenir.

> « Médicaments à risque : sous-estimer le risque, c’est risqué »

Une analyse détaillée de trois situations très différentes :

• un surdosage de tramadol chez un enfant hospitalisé en urgence ayant entraîné une détresse respiratoire ;
• l’administration (anesthésie générale pour coloscopie) par erreur d’un curare au lieu d’un antispasmodique (trimébutine) ayant conduit à un arrêt respiratoire qui a nécessité une réanimation ;
• un surdosage de méthotrexate dans un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) – un comprimé par jour au lieu d’une prise unique hebdomadaire – ayant conduit à un décès.

> « Accidents liés à un médicament à risque : qui dit potassium (KCl) dit vigilance maximale »

Une mise en avant de quatre événements ayant impliqué du chlorure de potassium (KCl) :

• perfusion trop rapide nécessitant des soins intensifs ;
• confusion entre des ampoules de glucose et de KCl ayant causé un décès ;
• administration inadaptée ayant causé un décès ;
• une hypokaliémie sévère due à une erreur de dosage de potassium oral.

Faire connaître ces outils et relayer l’information le plus largement possible : un rôle indispensable pour les pharmaciens.

Pour aller plus loin

La collection « Flash sécurité patient »  rassemble des fiches conçues pour les professionnels de santé. Son objectif est de sensibiliser et d’alerter les professionnels sur un risque particulier. Chaque flash est élaboré à partir d’événements indésirables associés aux soins identifiés et sélectionnés dans les bases de retours d’expérience nationales des événements indésirables graves associés aux soins (EIGS ) et/ou de l’accréditation des médecins.